导语： 出生仅几个月大的婴儿被确诊颅缝早闭，须接受全麻下的开颅手术。家长翻出重疾险保单，却发现保险公司以"先天性疾病"属于免责情形为由，拒绝了理赔。这场纠纷经过法院主持调解，最终画上句号。而"先天性疾病"这几个字，恰恰是少儿重疾险理赔纠纷中最常见、也最容易产生争议的拒赔理由之一。
正文：
一名2024年出生的婴儿，在数月大时被诊断出颅缝早闭——颅骨之间的骨缝过早闭合，进而出现颅内压增高等问题。2026年，孩子接受了全麻下的颅缝再造术和额骨重建术，这是标准的开颅手术，住院七天。医疗花费约9.5万元，即便经医保统筹支付，家庭仍需自付约3.6万元。
好在家长此前为孩子投保了重疾险和医疗险。可当家长拿着保单申请理赔时，保险公司于2026年5月出具《理赔结果通知书》，以"先天性疾病"属于合同责任免除情形为由，拒绝了理赔。
先天性疾病免责，是人身险合同里常见的免责条款。但这条免责能不能直接套用在眼前的个案上，却未必是保险公司单方说了算。这起案件的关键，落在了两处：一是"颅缝早闭"是否真的能被笼统认定为免责条款所指的"先天性疾病"；二是即便涉及免责，保险公司在订立合同时，有没有就这条格式条款向投保人作出充分的提示和明确说明。
按照《保险法》第十七条，保险公司对免除自身责任的条款，负有提示和明确说明的义务；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。这正是这类纠纷中，被保险人一方最常援引的法律依据。
这起案件的另一个特别之处在于，孩子的家庭实际居住地在大连，而承保机构在哈尔滨。一个跨省维权的过程，通常意味着更高的时间与沟通成本。最终，经哈尔滨市道里区人民法院主持调解，双方自愿达成协议，保险公司向被保险人支付重大疾病保险金、医疗保险金及住院津贴，保险合同终止，纠纷一次性了结。
该案由李晓伟律师团队（吉林新沃律师事务所）承办。团队长期专注人身保险拒赔争议，只代理投保人、被保险人一方，不与保险公司合作，办案采取全风险代理方式——前期不向当事人收取代理费，待案件有了实际结果后再按约定收取，当事人的维权成本与压力得以显著降低。
对普通家庭而言，这起案件至少带来三点提醒：其一，"先天性疾病"是少儿重疾险拒赔的高频理由，但它的适用并非无条件，能否成立要看个案事实与条款是否经过了明确说明；其二，为孩子投保时，应特别留意"责任免除"部分里"遗传性疾病、先天性疾病、先天性畸形"这类表述，它往往决定了将来哪些情况可能被拒赔；其三，收到拒赔通知不等于最终结论，拒赔理由是否成立，值得进一步追问。当然，每份保单的条款与每个孩子的病情各不相同，能否获赔、获赔多少，仍须结合具体合同与病历材料判断。
供稿：李晓伟律师团队（吉林新沃律师事务所）
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