海南加强医保基金监管：鼓励群众参与有奖举报，最高可奖励20万元

南海网2月20日消息（记者 王康景 文/图）近日，海南省医疗保障局基金监管处一级主任科员何小波做客海南省融媒体中心访谈栏目，详细介绍了海南省医保基金监管与打击欺诈骗保行为的有关政策和行动、成效，并针对网友关心的如何举报骗保行为、给予何种奖励等政策进行了解读，呼吁广大群众积极参与医保基金的监管，一起守护好人民群众的这笔“看病钱”“救命钱”。

图为何小波在参加访谈。记者 王康景 摄

省医保部门三大举措保障医保基金规范、安全使用

何小波介绍，2024年，党中央、国务院首次把加强医保基金监管写入政府工作报告和党的二十届三中全会公报当中，充分体现党中央、国务院对医保基金监管工作的高度重视，同时也释放出基金监管越往后越严的强烈信号。海南在提升医保基金监管效能和保证基金运行安全方面主要从三个方面着手：

一是坚持严查快处，持续巩固“不敢骗”的高压态势，通过开展医保领域“小切口”问题专项整治、省级飞行检查、专项检查等，重拳打击违法违规使用和骗取医保基金的行为。如，2024年下半年，省医保局牵头对26家二级及以下定点医疗机构实施专项检查，发现违法违规问题300余项，涉及违规资金4260余万元，目前已暂停7家定点医疗机构医保服务协议。

二是坚持多措并举，织密扎牢“不能骗”的监管网络。采取现场督导、内部通报等方式，压紧压实医保行政、经办机构和定点医药机构监管责任。去年，省医保局组织定点医药机构对照问题清单开展自查自纠，目前已累计退回违规资金1.89亿元，取得比较好的效果。同时，加强联动公安、财政、审计、卫健、市监、药监等部门，综合运用协议、行政、司法等手段处理违法违规行为。

三是坚持打防结合，着力构建“不想骗”的长效机制。研究起草《海南省医疗保障基金监督管理办法》并进行多次论证，修订医保基金飞行检查规程和第三方机构参与医保基金专项检查验收评分标准，联合省卫健委、省药监局开展三医联动立法研究，多部门联合惩治医保领域违法违规问题的长效机制正在逐步形成。2024年，全省各级医保部门累计检查定点医药机构4666家次，追回违规资金4.78亿元。

创新医保基金监管方式，鼓励群众积极参与有奖举报

何小波在访谈中还介绍，省医保局积极创新模式开展医保基金规范使用的监督工作，比如积极引入“省局统筹、市县交叉”监督检查模式，指定11个市县带队赴异地开展行政执法，探索解决“熟人社会”带来的监管难题。

在日常的监管工作中，省医保局采取大数据分析、机构自查、专项检查等方式，对重症医学、血液净化、康复理疗、医学影像、临床检验等领域医保基金使用情况实施动态监测和现场检查，重点对限制性别和儿童用药、拉拢诱导困难群众住院骗取医保基金问题线索进行核查。

此外，积极运用技术手段强化监管的数字化、智能化。如智能审核、场景监控、反欺诈大数据监管应用、药品追溯码智能识别等。其中，智能监管系统2021年6月就开始上线应用，目前已经有效拦截医保基金不合理支出5.87亿元，占医保基金总支出的1.7%。

何小波还在访谈中回应了网友们关注的问题，介绍了比较常见的骗保行为方式并提示群众多加留意和警惕。为调动社会参与打击骗保行为的积极性，全省各级医保部门对经查证属实的举报线索，将依规对举报人进行奖励，最高可奖励20万元。

举报人可通过电话、来访、信函或网络等方式进行举报。举报人可以实名举报，也可匿名举报，鼓励举报人实名举报。举报人一般应向欺诈骗取医疗保障基金行为所在市县医疗保障行政部门举报，也可以向省级医疗保障行政部门举报。

来源：南海网