肺炎链球菌疫苗接种率仅12% 纳入免疫规划或提上日程

“近期，支原体引起的肺炎病例增多，儿科门诊挤满了患儿和家属。小朋友比大人容易得肺炎，因为小朋友气道很狭小，里面弹力组织不够，平滑肌不好，诸多原因造成分泌物排不出来，堵在那里，进一步继发感染或者使感染加重，而且还容易发生喘息、喘鸣。”11月12日是世界肺炎日，清华大学附属北京清华长庚医院儿科主任医师晁爽日前向21世纪经济报道记者介绍称。

肺炎是5岁以下儿童的头号杀手。根据世界卫生组织的数据，2019年估计有74万儿童因肺炎而死亡。加强疫苗接种是预防儿童肺炎的有效措施，这也是将战线前移。“疫苗接种既可以降低个体患病的风险和疾病严重程度，也能减少抗生素的使用，从而降低耐药风险。此外，疫苗接种还有可能降低健康人携带病原体，有效减少疾病在人群间的传播。引起儿童肺炎的头号病原菌肺炎链球菌的疫苗（PCV疫苗）已经研发成功并使用多年。”

晁爽指出，由于我国人口基数大，中国一直都是儿童肺炎链球菌肺炎疾病负担最高的国家之一。2017年，我国估计有55万名5岁以下孩子因肺炎链球菌而罹患肺炎。其中包括重症肺炎约22万例，死亡约6千例。但我国PCV疫苗的接种水平却仍旧很低。根据中国疾病预防控制中心余文周等发表在中国疾控周报上的一篇研究显示，肺炎疫苗作为非免疫规划疫苗使用，2021年全程接种的平均接种率仅有约12%。普及PCV疫苗迫在眉睫。因此，如果能从国家层面把它纳入免疫规划，相信接种率会明显提高。

目前，我国正在考虑增加免疫规划疫苗种类。国务院印发《扩大内需战略规划纲要(2022-2035年)》中明确提到“适时优化国家免疫规划疫苗种类,逐步将安全、有效、财政可负担的疫苗纳入国家免疫规划。”不过，高昂的价格等可能是PCV疫苗普及的障碍。目前，我国一共上市了3款PCV疫苗，每剂次定价约在500~700元。比尔及梅琳达·盖茨基金会 高级项目官杜珩建议通过地方试点、研究优化PCV疫苗的接种程序等方式，探索PCV疫苗纳入免疫规划的可行路径。

“战线前移”

《中国肺炎球菌性疾病防治现状及策略：感染性疾病防治的群医学实践》提到，肺炎球菌（streptococcus pneumoniae , Spn）既可导致急性中耳炎、鼻窦炎等非侵袭性疾病，也可导致脑膜炎、菌血症、菌血症性肺炎等侵袭性疾病，是全球严重的公共卫生问题之一。

基于中国疾病预防控制中心国家重症呼吸道感染监测项目数据的研究显示，2009~2019年，肺炎链球菌也是儿童患者，甚至学龄前儿童的首要急性呼吸道感染的首要病原菌。

“肺炎确实是全世界儿童因为感染而导致死亡的重要原因，2019年有74万的孩子（小于5岁）死亡。肺炎死亡占5岁以下儿童总数的14%，占1-5岁儿童死亡总数的22%，从这个角度可以看出来，0-1岁这部分婴幼儿早产、低体重、窒息可能会占了很大比例，而1-5岁明显就是肺炎。” 晁爽指出。

同时，晁爽也强调，无论是什么感染，中国都是有一个地域性的趋势。

据研究估计，我国西部地区每年每10万名5岁以下儿童中约有17名因肺炎链球菌相关疾病死亡，死亡率是其它地区的2倍多，如云南省5岁以下儿童总数仅占全国的4%，却是全国因肺炎链球菌疾病死亡人数最多的省份，约占全国的10%；西藏是我国5岁以下儿童肺炎链球菌死亡率和发病率最高的省份，该地区死亡率比西部地区的平均水平高2倍，儿童肺炎发病率则高达1000/10万。

从经济负担看，全国公立医院出院患者中细菌性肺炎的平均住院日为8.6天，人均医疗费用为8471.6元。全国各省份由于经济水平不同，费用也有所不同，但即使医保可以报销一部分医疗费用，肺炎的治疗仍可能对家庭造成较大的经济负担。以上海市为例，2019年因肺炎住院的患者人均支出为3.0万元，其中医保支付1.5万元，而其余1.5万元由个人自费支付。IPD导致的经济负担更重，肺炎链球菌脑膜炎的治疗费用远远高于肺炎，人均直接医疗费用约为4.3万元，直接非医疗费用为1.0万元，间接费用为1.1万元，人均总负担可达6.4万元。

加上健康知识缺乏、就医不及时可能导致的疾病迁延，不仅会使得脑膜炎等疾病给患者家庭带来更为严重的经济负担，还可能使儿童身患终身不愈的后遗症，加重疾病负担。

与此同时，抗菌药物是治疗与控制PDs的主要武器，但同样存在不同地区、医院治疗水平的差异性，且因抗菌药的广泛应用而引发耐药问题。发表在《中华儿科杂志》《中国感染与化疗杂志》等数据指出，近年来，我国肺炎球菌菌株对抗菌药的不敏感率维持较高水平，我国儿童肺炎球菌分离菌株对红霉素、克林霉素、四环素的耐药率分别高达97.9%、95.9%、93.2%。2018年中国细菌耐药性监测结果显示，分离自脑脊液标本的肺炎球菌中，青霉素中介和耐药株的检出率分别为51.6％和24.2%，我国肺炎球菌菌株的多重耐药现象也比较突出。2012年亚洲肺炎球菌多重耐药比例为59.3%，而中国则高达83.3%。回顾性分析10家儿童医院的患儿病例资料发现，肺炎球菌菌株的多重耐药现象严峻。

有学者认为，外界环境变化、广泛使用抗菌药物等将有助于肺炎球菌菌株的克隆变迁和传播流行，从而驱动基因组进化并产生耐药性，广泛接种肺炎球菌疫苗可明显降低鼻咽部肺炎球菌携带率及PDs发病率，一定程度上缓解了抗菌药物的使用需求，为遏制肺炎球菌耐药进展作出积极贡献，这更体现出规范的诊治与疾病的综合防控天然一体、密不可分，也是做好医防协同、防治结合的重要切入点。

而接种肺炎球菌疫苗不仅可降低个体患病风险和疾病严重程度，减少抗菌药物使用；还可降低肺炎球菌携带率，有效减少疾病在人群间的传播。晁爽坦言，在肺炎球菌疫情问世之前，肺炎球菌是2岁以下小朋友巨大的生命威胁，世卫组织估计每年有超过100万小朋友死于肺炎球菌相关疾病，在疫苗可预防疾病中属于首位。“因为有疫苗，所以肺炎球菌成为一个可预防疾病。”

能否纳入免疫规划？

虽然有很好的预防“武器”，但我国PCV接种率远低于国际平均水平，且存在较大的地区差异。

根据2018年全国PCV13疫苗配送量粗略估计，全国PCV13平均单剂次覆盖率仅为7%，另据全球疾病负担工作组（GBD）对5岁以下儿童疫苗覆盖率的研究估计，2019年中国PCV疫苗3剂次接种率约为7.3%，远低于全球47.9%的水平。

由于自然环境、经济条件等制约，我国各省PCV接种率差异也很大，同样根据2018年各省份PCV13疫苗配送量粗略估计，各省份覆盖率从0-19%不等，覆盖率最高的省份为上海，而西部地区如宁夏、新疆及西藏无PCV供应。

另有数据显示，经济欠发达地区的人们，在非免疫规划疫苗接种上普遍滞后，人均非免疫规划疫苗使用数量最高与最低省份之间的差异有19倍。PCV疫苗接种率在地区间也呈现非常大的差异东部地区是西部地区的2~3倍。

一位业内专家称，价格高昂又缺乏费用分担，是影响接种的重要制约因素。据了解，我国目前批准上市使用的13价肺炎疫苗产品共有三种，分别是辉瑞公司于2010年研制并于2017年准入我国的沛儿13，沃森生物生产并于2020年上市的沃安欣，北京民海生物自主研发生产并于2021年上市的维民菲宝。

不过，上述几款疫苗价格并不低。如在上海，沛儿13售价接近700元/剂，完成“3+1”剂次全程接种的花费至少为2800元；国产的沃安欣目前定价约为600元/剂，维民菲宝定价487.5元/剂，均远高于其他中低收入国家水平。而GAVI通过集中73国（GAVI 73）对PCV的需求，加上创新的预先市场承诺机制，为中低收入国家争取到了优惠的疫苗价格，单剂次仅需3.3美元（22元左右）。其他部分中等收入国家在通过联合国儿基会采购时，也可享受16-25美元（100-170元）的优惠价格。按照我国目前的价格自费完成四剂次全程接种将给家庭带来不小的经济负担。调查发现，十个家长中仅有3-4人会选择接种PCV13，其余家长则选择孩子两周岁以后接种价格较低的PPSV23，或不接种任何肺炎疫苗。

实际上，为促进PCV疫苗的公平可及，2012年和2019年WHO立场文件均明确推荐将PCV疫苗纳入国家免疫规划。截至2023年7月20日，全球已有168个国家引入了PCV疫苗，16个国家正在计划引入。目前尚未引入PCV疫苗的国家主要位于亚洲和非洲地区，我国就是其中之一。

目前，我国正在考虑增加免疫规划疫苗种类。中共中央、国务院印发的《扩大内需战略规划纲要(2022-2035年)》中明确提到“适时优化国家免疫规划疫苗种类,逐步将安全、有效、财政可负担的疫苗纳入国家免疫规划”。杜珩表示，我国自1978年开展免疫规划工作以来，已经建立了非常卓越的疫苗接种服务体系，一旦将PCV疫苗纳入其中，给儿童提供免费接种，我们儿童的免疫覆盖水平将短时间超越其他国家。

一项建模研究显示，把PCV疫苗纳入免疫规划还具有显著的卫生经济学效益。PCV疫苗具有成本-效果的价格点是493元，如果分别按照2017年泛美卫生组织PAHO（99元）或者全球疫苗联盟GAVI（20元）的价格，在中国也是具有非常好的成本-效果的，甚至是节约社会成本的。

为加快PCV疫苗纳入免疫规划，杜珩建议通过地方试点、研究优化PCV疫苗的接种程序等方式，探索PCV疫苗纳入免疫规划的可行路径。同时，政府可以尝试制定纳入时间表，这有助于疫苗生产厂商规划研发和生产布局，最终形成良性的市场价格协商机制和产业生态，实现多方共赢。