感染支原体肺炎，怎样避免肺部后遗症？

每年的11月12日是“世界肺炎日”，今年进入秋冬季以来，肺炎支原体感染在全国引起广泛关注。什么是支原体肺炎？感染后会遗留哪些肺部后遗症？呼吸科医生通常如何应对支原体肺炎？

其实，肺炎支原体感染在不同季节均可发生，不同国家和不同地区，因其气候、环境的不同，支原体感染的发病率会受到影响。中国地域辽阔，不同地区气候和环境因素差异大，导致各地区支原体感染发病高峰季节并不一致。

据2019年及之前的相关流行病学研究，上海地区在平均气温相对较低的冬春季，肺炎支原体检出率明显低于夏秋季。近日，复旦大学附属儿科医院急诊日均较之前减少100余人次，或许上海地区此次肺炎支原体感染的流行高峰将有所下降。

小小“元凶”能引发肺部后遗症

肺炎支原体是学龄期和学龄前期儿童社区获得性肺炎的常见病原体。多数肺炎支原体肺炎经过规范治疗后，病情都能控制，且愈后良好，一般很少留下后遗症。

但在某些情况下，由于毒力、环境和小朋友自身免疫力等因素，小部分患肺炎支原体肺炎的孩子即使经过正规治疗，仍存在持续发热或肺部影像学加重，甚至发展成重症支原体肺炎的可能性。

重症肺炎支原体肺炎多发生于病程一周左右，可有高热不退、出现喘息、气促、呼吸困难、胸痛、咯血等一系列表现，并可伴有肺内和肺外并发症。其中，肺内并发症包括塑形性支气管炎、胸腔积液、大面积肺实变和坏死、肺栓塞等，患儿可出现气促或呼吸困难，发生塑形性支气管炎的孩子还可能出现胸痛和咯血。如果没有得到及时有效的治疗，肺内并发症很有可能会导致肺部后遗症。

肺部后遗症是指肺炎支原体肺炎患儿在恢复期结束后，肺的结构或功能长期都未能恢复正常的情形，包括闭塞性支气管炎、闭塞性细支气管炎（包括透明肺）、支气管扩张、肺不张、机化性肺炎等。这些症状与气道炎症、气道壁异常破坏、修复及纤维化有关，且尚无特效治疗，一旦发生就会对儿童肺发育和生活质量造成不良影响。

哪些孩子更容易发生肺部后遗症？

每个孩子发生肺部后遗症的几率是否一样呢？答案是否定的。

有研究显示，某些孩子，例如合并其它病原感染，包括呼吸道合胞病毒、腺病毒等，发生肺部后遗症的概率更高。在发病过程中，医生也可以通过一些“蛛丝马迹”来判断孩子发生闭塞性支气管炎的风险：例如发热超过10天、高水平的炎症指标都是支原体肺炎遗留肺部后遗症的重要预测指标。其中，CRP（C反应蛋白） 超过137mg/L 或存在≥2/3 肺的实变，有黏液栓形成以及黏膜坏死者，视为发生肺部后遗症的高危人群。

如果真的属于肺部后遗症的高风险人群该怎么办？家长们也不要着急，呼吸科医生还有两个“秘密武器”：糖皮质激素和纤维支气管镜。

预防肺部后遗症：早期使用糖皮质激素

在病程早期使用糖皮质激素对预防肺部后遗症的发生非常关键，这是因为机体免疫反应在支原体肺炎肺部病变的发展中起关键作用。肺炎支原体入侵人体后，导致肺组织细胞损伤破坏，损伤细胞可释放大量炎症因子，进一步诱导相应的免疫细胞、加重炎症反应。

因此，早期控制过度活跃的免疫反应及炎症因子风暴引起的肺损伤对于降低支原体肺炎的肺部后遗症至关重要。糖皮质激素可减轻机体过度炎症反应，从而减轻肺损伤及全身炎症反应综合征。对重症支原体孩子，早期联合使用激素治疗，可以有效降低局部炎症因子水平，减轻肺部炎症、减少肺损伤，降低肺部后遗症的发生几率。

有些家长可能会担心激素的不良反应，但其实糖皮质激素本身是人体内源性的一种激素，虽然存在一定的不良反应风险，在医生的监管下遵照科学的使用方法，其收益远大于存在的弊端。

临床上糖皮质激素常见的不良反应分为两类，即长期大量用药造成的不良反应和停药后产生的不良反应。家长们常常担心糖皮质激素可能引起生长障碍，影响孩子的最终身高。但事实上，儿童的生长抑制往往是多种因素相互作用的结果，包括糖皮质激素本身的作用、营养状态及疾病状态等，多见于需长期应用糖皮质激素治疗的患儿。

重症支原体肺炎常规激素治疗为甲泼尼龙2mg/（kg·d），应用24h后体温即可明显下降或者正常，一旦体温正常、临床症状好转、CRP明显下降，可逐渐减停，激素总疗程一般不超过14d，对生长发育的影响微乎其微。

重要武器：纤维支气管镜

呼吸科医生还有一个秘密武器，那就是纤维支气管镜，也叫“纤支镜”。

纤维支气管镜检查就是将一根细长柔软的支气管镜经口或鼻放入病人的下呼吸道中，进入气管或支气管以及更远端，通过显示屏成像进而清晰地观察气管和支气管的病变，必要时还可以通过伸入的气管镜配套的相关器械，完成一些治疗性的操作。

目前，纤维支气管镜是呼吸系统疾病诊断和治疗的一种重要方法。一方面，医生可以在镜下直接观察病变，看看病灶“长什么样”，或用生理盐水冲洗，收集肺泡灌洗液送检。这种方法可用于不明原因肺不张或胸腔积液以及反复发作的肺炎等疾病的诊断。

另一方面，可以在镜下对病变进行直接处理，如冲洗肺部痰栓，治疗重症肺炎。重症支原体肺炎的孩子常因气道炎性分泌物阻塞甚至较大的支气管塑形而合并肺不张，少数可有支气管炎症性狭窄甚至肉芽增生，也是纤维支气管镜的适应症。

对存在肺部后遗症高风险的患儿，除了常规内科药物治疗外，建议早期经支气管镜介入治疗。

儿童支气管管腔相对细小，支原体感染可导致支气管粘膜肿胀、管腔狭窄、大量脓性分泌物阻塞，单靠药物治疗无法清除。因此，对于经过抗生素、雾化、激素等治疗后体温及肺部影像学无明显改善的患儿，适当、及时应用纤维支气管镜行肺泡灌洗术是改善支原体肺炎预后的重要措施，有利于缩短病程，减少后遗症的发生。支气管镜能直达病变部位对痰液进行冲洗，解除气道堵塞。

此外，经气管镜进行局部用药能更直接地作用于病变部位。例如对气道黏膜充血肿胀者，可给予布地奈德减轻黏膜水肿及局部炎症反应；对气道分泌物黏稠甚至堵塞的患儿，可给予乙酰半胱氨酸降低分泌物黏度使其易排出，对改善肺炎支原体肺炎的预后有积极作用。支气管肺泡灌洗在全麻下通过电子支气管镜进行，患儿容易耐受，并发症的发生率相对低，约 0～2.3％，且没有明显严重的副反应。

各位家长如果遇到重症支原体肺炎也无需慌张，只要积极配合医生的诊疗建议，在呼吸科医生“两大法宝”的帮助下，就能大大降低肺部后遗症的风险，让患儿早日康复。

（指导：张晓波 上海医学会儿科专科分会委员、呼吸学组副组长、复旦大学附属儿科医院；王立波 上海医师学会变态反应分会副会长、复旦大学附属儿科医院；王艺 上海医学会儿科专科分会主任委员、复旦大学附属儿科医院）